PIDEME
Universidad Latina de México
Programa de Especialización en
Medicina Aeroespacial
Módulo 07: “Manejo de la Vía Aérea”
FORO: Manejo de la vía aérea
TRANSPORTES DE PACIENTES EN
CUIDADOS CRÍTICOS
Estudiante: William Alonso Gutiérrez Sandí
Profesor: Lic. Jaime Charfen Hinojosa
Fecha: 03/04/2022
Manejo de la Vía respiratoria
Vocabulario:
RSI: rapid sequence of
intubation
NMBAs: neuromuscular blocking
agents
BMV: bag-mask ventilation
EGD: extraglottic device
ETT: endotracheal tube
¿Cuándo se debe intubar a un
paciente?
1.
Cuando tiene fallo para mantener y proteger una vía aérea permeable
2.
Cuando tiene fallo para oxigenar y/o ventilar adecuadamente
3. Adelantándose a un curso
clínico indeseable
Evaluación inicial de la vía
aérea
Para
identificar una potencial vía área difícil se debe realizar una evaluación
pre-intubación que permita valorar el nivel de dificultad que puede presentar
dicha vía.
Estadísticamente
la intubación es un procedimiento seguro:
·
<1% de fallo
en intubaciones medicas
·
<3% de fallo
en intubaciones de trauma
·
BMV difícil en 1
de cada 50 e imposible en 1 de cada 600.
·
Fallo de
intubación + BMVV en 1 en 5000 a 1 en 20000 de los pacientes de anestesia
selectiva
Existen diferentes métodos utilizados como evaluación pre-intubación para los pacientes según el manejo que se le pretenda dar a la vía aérea.
A) Para laringoscopia directa
se utiliza la nemotecnia LEMON:
L - (look
externally) se refiere a la observación del paciente. Con solo mirarlo se
pueden indentificar características que ayuden a visualizar una potencial vía
aérea difícil, como por ejemplo: lesiones producto de trauma, collar cervical,
entre otros. La observación clínica subjetiva ayuda a predecir un 90% de las
veces correctamente la dificultad de la intubación.
E –
(evaluate) en este caso se aplica la regla del 3-3-2. Se utiliza para
evaluar la apertura oral del paciente que garantice la visualización de la
glotis, el espacio submandibular adecuado para el acomodo de la lengua y la
ubicación de la laringe los suficientemente abajo en el cuello para que pueda
ser accesible.
M –
(Mallampati) es la escala que se utiliza para clasificar la visibilidad de la
orofaringe. Se divide en:
·
Clase I:
visualización completa incluyendo los pilares tonsilares.
·
Clase II:
visualización de úvula, fauces tonsilares y paladar blando.
·
Clase III:
visualización de paladar blando y base de la úvula.
·
Clase IV:
solamente el paladar duro visible.
Figura
01. Clasificación de Mallampati para
obstrucción de la vía aérea.
Fuente:
https://artedelosdioses.com/blog/2021/04/01/clasificacion-de-mallampati/
Las clases I y II se asocian con una intubación
exitosa, la clase III representa una intubación moderadamente difícil y la
clase IV representa una intubación con alto nivel de dificultad.
O –
(obstruction/obesity) se debe buscar cualquier masa, inflamación u obstrucción
de cualquier tipo que pueda comprometer el paso de un ETT o SGD. Ejs: angina de
Ludwig, tumor laríngeo, hematoma de cuello, pólipo glótico, etc. En cuanto a la
obesidad no hay estudios que comprueben que por sí sola es un marcador de
dificultad o si más bien predispone a la aparición de otros marcadores. Pero
estandarizadamente se menciona como marcador de dificultad por el aumento de
tejido laxo.
N – (neck
movility) es importante verificar la movilidad del cuello que permita la
alineación de los 3 ejes (laríngeo, faríngeo y oral). Dentro de lo que puede
afectar está la edad, la asociación a enfermedades reumáticas y la
inmovilización cervical secundaria a trauma.
Todos los criterios anteriores buscan determinar si
una vía aérea es o no considerada “difícil” sin embargo no son determinantes en
la decisión de intubar o no. Esto sigue recayendo en el criterio de la persona
que va a realizar el procedimiento, su experiencia y sobre todo si considera si
será o no posible. Saber si una VA es difícil, permite tener preparada una
segunda alternativa en caso de fallo de la intubación, que garantice la
ventilación y oxigenación del paciente mientras se determina la medida final.
B)
Para ventilación con mascarilla se utiliza la nemotecnia MOANS:
M
– mask seal
O
– obstruction
A
– aged
N
– no teeth
S – stiffness or resistance to ventilation. Ej: asma,
EPOC, edema pulmonar, enfermedades restrictivas, embarazo.
*importante: para intubar
QUITAR dentaduras, para ventilar con mascarilla DEJAR dentaduras.
C) Para aplicación de
dispositivos supra glóticos se utiliza la nemotecnia RODS:
R
– restricted mouth opening
O
– obstruction or obesity
D
– distorted anatomy
S
– stiffness or resistance to
ventilation
*si
ya se hicieron las dos evaluaciones anteriores (LEMON y MOANS) solo hace falta
para este caso evaluar la anatomía D.
D) Dificultad para una eventual
cricotirotomía:
·
Dificultad para
localizar las estructuras anatómicas necesarias
·
Cirugía previa,
cicatrización o tejido irradiado previamente
·
Presencia de
hematoma, tumor abscesos entro muchos otros que interrumpan la anatomía del
cuello
Confirmación de la
colocación correcta del ETT
La falla más frecuente de la intubación es la intubación esofágica. Para detectar la correcta colocación del ETT se hace lo siguiente:
1. Colocar en el ETT
un dispositivo detector de CO2 o un capnógrafo, luego de 6 respiraciones
completas, ver la medida de CO2. Si está presente es que el tubo está ubicado
correctamente en la VA. Atención: tener cuidado con pacientes en paro cardiaco
ya que la ausencia de CO2 no necesariamente indica mala colocación del ETT.
2. Se debe tener en
cuenta que si el ETT está colocado a nivel bronquial o supraglótico también
puede haber lectura de CO2.
3. Aspiración. Ya
sea por medio del aspirador o con jeringa, en caso del ETT estar ubicado en el
esófago, después de una enérgica aspiración por la anatomía de la estructura
esta colapsará y obstruirá el paso de aire a través del ETT, en caso de la
tráquea esto no sucede.
4. Auscultación de
los campos pulmonares y de la zona gástrica y epigástrica.
5. Radiografia de
tórax para identificar que el tubo se encuentre entre las cuerdas vocales y la Carina,
y NO para detectar una posible intubación esofágica (a menos que el ETT se
encuentre muy evidentemente fuera de la sombra de aire de la tráquea.)
6. Laringoscopía a
través del ETT, es el recurso más confiable en caso de que en este punto aún
haya duda, se considera el “gold standard” aunque no es lo primero que se hace.
Se deben buscar los anillos traqueales.
7.
Otros: oximetría,
aunque evidencia la des-saturación lo hace de manera muy tardía cuando ya se
agotan las reservas de O2 por lo que no debe utilizarse como método
confirmatorio.
8.
Cuando se
pretende realizar una intubación existen varios algoritmos que se pueden seguir
que ayudan a planificar el proceso y el plan de rescate en caso de fallo. Para
ellos existe un algoritmo de RSI, de vía aérea difícil, de vía aérea colapsada
y de vía aérea fallida.
Vía aérea difícil
· Una vez
detectada, lo principal es no colocar los bloqueadores neuromusculares hasta no
estar seguro de que la intubación por RSI será exitosa o hasta que se tenga
preparado un plan de apoyo como un BMV, EGD o critirotomía.
· Si se garantiza
que la oxigenación será posible, se procede al RSI. Si está en duda una exitosa
oxigenación, se puede hacer la laringoscopía directa con el paciente despierto
(respirando espontáneamente, pero sedado y con anestesia local).
Vía aérea fallida
Es
una situación delicada porque hay fallo para oxigenar al paciente por lo cual
hay gran riesgo de daño cerebral por hipoxia. Una vez que la intubación sea
fallida y no sea posible oxigenar adecuadamente al paciente lo mejor es
proceder a la cricotirotomía de inmediato, mientras se alista el equipo puede
hacerse UN intento con un EGD. En caso de que el EGD sea exitoso, es solo una
medida temporal y usualmente el manejo definitivo de estas VAs es la
cricotirotomía.
La principal diferencia entre VAD y VAF es que para la primera se está preparado y el objetivo es colocar un ETT en la tráquea, mientras que para la segunda no se está preparado y el objetivo pasa a ser la oxigenación de emergencia del paciente.
Métodos de Intubación
Existen
distintos métodos utilizados para intubar a un paciente. Sin embargo, hay 4 que
son los más comunes, de los cuales el RSI es la más usada y recomendada.
A. RSI: Rapid Sequence Intubation = Secuencia Rápida de
Intubación
Es
el procedimiento que se basa en una serie de pasos que busca NO utilizar la
ventilación del px paciente durante el procedimiento de intubación y que
utiliza simultáneamente un sedante potente con un bloqueador neuromuscular.
Para facilidad se dice que es el proceso de las “7 P´s”:
Paso 1:
Preparación
·
LEMON, MOANS,
RADS
·
Equipo,
medicamentos , IV, monitor y oxímetro de pulso.
Paso 2: Pre-oxigenación
·
O2 al 100%
durante 3min (si no durante 8 respiraciónes completas)
·
En un adulto NL
permite 8min de apnea
Paso 3: Pre-tratamiento
·
3 min antes del
inductor
·
Reactividad de la
VA: Lidocaína + Albuterol
·
Enfermedad CV:
Fentanil
·
HTIC o HTA:
Lidocaína + Fentanil
Paso 4: Parálisis
con iducción
·
Agente sedante
administrado rápidamente IV
· Seguido
inmediatamente por un bloqueador neuromuscular administrado rápidamente (ej:
succinilcolina)
Paso 05: Posicionamiento
·
Alineación de los
3 ejes para una adecuada intubación
·
Puesta del ETT
·
45 seg después
del bloqueador neuromuscular
·
se intenta
mientras la saturación no sea menor de 90%
·
Si baja de 90%
debe ventilarse con mascarilla para recuperar saturación
·
Maniobra de
Sellick opcional, maniobra de BURP recomendada
Paso 06: Post-intubación (manejo)
·
Rx de tórax
·
Sedación y
analgesia según corresponda
Paso 07: Exitosa oxigenación
· Se puede hacer la
laringoscopía directa con el paciente despierto (respirando espontáneamente,
pero sedado y con anestesia local).
Figura
02. Secuencia rápida de intubación.
Fuente:
https://pbs.twimg.com/media/ERUrYuSXYAAvA9O.jpg
B. BNTI: blind nasotracheal intubation: Intubación nasotraqueal a ciegas
Era
ampliamente usada antes sin embargo desde la aparición de RSI su uso decayó e
inclusive no se aconseja en los departamentos de emergencias. Su uso se
justifica en ocasión en ambientes extrahospitalarios. Se asocia a
complicaciones como epistaxis, invasión de la fosa craneana, infecciones de
SNC, sinusitis, destrucción del tabique nasal y perforación laríngea.
C. Awake oral intubation:
intubación oral conciente
Se
utiliza en casos de vía aérea difícil en la que no se puede garantizar la
oxigenación con RSI. Lo que se utiliza es un sedante y anestésico local y
analgesia. De esta manera se evitan las molestias mientras el paciente mantiene
su respiración espontánea. Usualmente se hace laringoscopía para valorar la
visibilidad de la glotis, si lo es la intubación se puede hacer directa o por
medio de la propia laringoscopía. Esta técnica es más riesgosa que la RSI, por
lo que debe utilizarse solo en los casos específicos descritos de vía aérea
difícil.
D. Intubación oral sin fármacos
Esta
se realiza en pacientes que vienen en estado grave, inconscientes y cercanos a
la muerte; ya que en ellos se obtiene de manera fisiológica el mismo estado que
en RSI (parálisis muscular, ausencia de respuesta al estímulo de la
laringoscopia directa). Sin embargo, aún en ese estado, puede existir cierto
tono muscular que complique la visibilidad de la glotis, en estos casos se
justifica el uso de una sola dosis de succinilcolina para obtener una
relajación muscular total.
Agentes farmacológicos
A. Bloqueadores
neuromusculares
·
No cruzan la
barrera hematoencefálica
·
No cruzan la
placenta
Existen dos tipos:
·
Agentes despolarizantes: se unen de manera no competitiva a los receptores de
ACh provocando una despolarización sostenida del miocito.
·
No
despolarizantes o competitivos:
compiten con la ACh por los receptores previniendo la actividad muscular.
Succinilcolina: es el principal exponente de los bloqueadores
neuromusculares y el más utilizado en emergencias médicas.
Características:
·
Es un agente
despolarizante
·
Solo una pequeña
cantidad de la administrada llega a la placa motora terminal
·
Debe refrigerarse
o guardarse a temperatura ambiente lejos de la luz con una validez de 3meses.
Ventajas:
ü Acción rápida (usualmente 60segs después de su
aplicación)
ü Duración del efecto de 6 a 10 min
ü Recuperación neuromuscular normal a los 15min
Efectos adversos:
ü Cardiovasculares: bradicardia sinusal (sobre todo en
niños en quienes se sugiere contrarrestarlo con atropina), disritmias como
fibrilación ventricular y asistolia (son raras pero mortales, pero es difícil
saber si es debido a la succinilcolina o la respuesta autónoma a la
intubación).
ü Fasciculaciones: suceden durante los primeros segundos
de acción en el 90% de los pacientes. Además, el 50% de los pacientes presentan
mialgias posteriores al uso de la succinilcolina. La dosis usada de 1.5mg/kg ha
demostrado reducir esta sintomatología. La aplicación de un bloqueador
competitivo puede ayudar a disminuir las fasciculaciones y mialgia.
ü Hiperkalemia: severa y mortal en ciertas condiciones
clínicas. En los pacientes vulnerables a este efecto se hace significativo
hasta 5 días después del evento lesivo (quemaduras o trauma). Si hay duda en
cuanto al tiempo, mejor utilizar un bloqueador competitivo.
ü Aumento de la presión intraocular: contraindicado en
lesiones penetrantes de ojo.
ü Espasmo del masetero: más común en niños, la
aplicación de un bloqueador competitivo lo revierte. Cuando se presenta
sospechar de hipertermia maligna.
ü Hipertermia maligna: condición rara pero
potencialmente mortal que causa un aumento rápido de la temperatura corporal y
una rabdomiolisis agresiva. Se da en individuos predispuestos genéticamente.
Agentes
competitivos: también se pueden
utilizar en SRI según las necesidades específicas del px o cuando la
succinilcolina está contraidicada.
·
Pancuronio
·
Vecuronio: no
libera histamina ni bloquea los receptores muscarínicos del corazón.
· Rocuronio: el de
elección cuando la succinilcolina no se puede. Dosis: 1mg/kg. Su efecto dura
aproximadamente 50min.
B. Agentes inductores
Se
deben dar a cualquier paciente que muestre signos clínicos de respuesta a
estímulos incluyendo el reflejo nauseoso. Se dan junto con el bloqueador
neuromuscular. *pacientes que estén inconcientes por drogas o alcohol pueden no
necesitar el inductor ya que dichas drogas son sedantes propiamente.
·
es un derivado
del imidazol.
·
Es de los más
usados en RSI por su seguridad y efectividad.
·
Recomendado en
hipertensión intracraneana porque disminuye la ICP y el flujo cerebral sin
alterar la circulación sistémica.
·
Efectos adversos:
mioclonus, supresión de la liberación endógena de cortisol.
·
Su uso en
pacientes con shock séptico es controvertido.
Barbitúricos: Tiopental es el que se utiliza.
· Altamente
liposoluble= cruza la barrera hematoencefálica.
· Dosis única de
3mg/kg causa inconciencia en menos de 30seg, efecto pico en 1min y duración de
5-8min.
· Efectos adversos:
es un inotrópico negativo poderoso y potente venodilatador por lo que se debe
cuidar su uso en pacientes hipotensos o con inestabilidad hemodinámica. Puede
liberar histamina por lo que NO se usa en asmáticos.
Benzodiacepinas: Midazolam es el que se utiliza.
·
Dosis de
inducción de 0.2- 0.3mg/kg IV. Efecto en aprox 30 seg y duración de 15-20 min.
· Efectos adversos:
es un inótropico negativo por lo que hay que tener cuidado con pacientes
hemodinámicamente inestables y adultos mayores.
Ketamina:
·
Dosis de 1-2mg/kg
IV, efecto en 30seg, pico en 1min y duración 10-15min.
·
Usado en pacientes
asmáticos o con compromiso severo del estado hemodinámico.
·
Es el
medicamento de elección.
·
Es un
broncodilatador directo y libera catecolaminas = usar en asmáticos.
· Efectos adversos:
considerar su uso en hipertensión endocraneana ya que se cree que aumenta el
flujo sanguíneo y ritmo metabólico cerebral. Por su tendencia a liberar
catecolaminas debe evitarse su uso en pacientes con TCE o con HTA. Además,
causa fenómeno de pesadillas y terrores al despertar que se revierten con
benzodiacepinas.
A. Mascarilla
Laríngea: genera una alta tasa de
éxito de colocación y ventilación en pacientes en quienes la intubación falló y
en colocadores poco experimentados. Existe la mascarilla laríngea (LMA) que es
un dispositivo temporal mientras se establece el rescate definitivo de la VA y
el fastrack (ILMA) que tiene un aditamento que permite realizar una intubación
posterior a su colocación.
B. Combitubo
esófago traqueal: es un dispositivo
plástico de doble lumen que entra en el esófago, con dos maguitos que se
inflan, el primero ocluye el esófago, el segundo ocluye la orofarínge. Permite
la ventilación ya sea en su correcta posición (en esófago) o en caso de que
entre en la tráquea también. Su uso de igual forma es luego de una intubación
fallida y se debe considerar medida provisional.
C. Video
laringoscopios: laringoscopios que
tienen una forma diferente con una cámara en la punta lo cual permite tener una
mejor visibilidad de las estructuras anatómicas y un porcentaje de intubaciones
exitosas más alto que con laringoscopia directa.
D.
Estiletes
de fibra óptica
E.
Endoscopía
flexible de fibra óptica
Otras técnicas de intubación
A. Intubación retrógrada: ingresa una guía por la
membrana cricotiroidea que sale por la boca por la cual luego se introduce el
ETT. Para casos muy esporádicos y raros.
B. Intubación con un estilete con luz en la punta:
la luz sirve como guía en una intubación a ciegas.
Manejo Quirúrgico de la Vía Aérea
A. Cricotirotomía con aguja y ventilación “jet”:
se utiliza sobre todo en niños pequeños en quienes está contraindicado la
cricotirotomía. Se pasa una aguja 10g por la membrana cricotiroidea y se
ventila con O2 de la pared (se debe usar un controlador de la presión.).
B. Cricotirotomía: se hace una abertura con
bisturí en la membrana cricotiroidea y se inserta una cánula a través de la
cual se ventilará al paciente. Se utiliza en las situaciones en donde “no se puedo
intubar no puedo ventilar”. Debe considerarse cuando hay infección, anomalía
anatómica o coagulopatía; sin embargo, la VA permeable siempre es prioridad.
Bibliografía:
Peter Rosen (2013). Tratado de Medicina de Emergencias, Conceptos y Práctica Clínica. 8va/9na edición. USA
Roberts et al. (2013). Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed. USA.
American College of Surgeons (2016). ACS. Advance Trauma Life Support (ATLS). 9na edición. USA.
Soporte Vital Básico y Avanzado de la American Heart Association.
Kahn et al. 2014. Geriatric Emergency Medicine: Principles and Practice. USA
Surawicz and Knilans. (2015). Electrocardiografía en la práctica clínica. 6 edición. USA
CCSS. 2016. Guías Nacionales para el manejo de la ECV. Costa Rica
